«Le ciblage du RAMED n’assimile malheureusement pas les plus pauvres», conclut le dernier rapport de l’Observatoire national du développement humain (ONDH). Consacré à l’évaluation globale du Régime d’assistance médicale, le document a été présenté ce jeudi 19 juillet à l’Ecole nationale de la santé publique.

«Le dispositif a été généralisé en 2012 sans que soient pris en compte les résultats de l’évaluation du test pilote effectué dans la région de Tadla-Azilal, ce qui aurait alors conduit à son réajustement», regrette El Hassan El Mansouri, secrétaire général de l’ONDH.

Le rapport relève «un certain nombre de faiblesses, comme le caractère injuste et dissuasif de la contribution exigée aux populations vulnérables, l’obsolescence de certains critères d’éligibilité».

Une autre faiblesse se manifeste avec acuité en milieu urbain : l’existence d’un effet de seuil important lié à la définition des scores socio-économiques. Selon l’organisme, les légères variations de ces scores peuvent exclure près de 50% de la population bénéficiant du dispositif RAMED «sans réelle modification de leur statut socio-économique».

L’ONDH remet en cause le rôle de protection sociale qui est dévolu au dispositif. Chiffres à l’appui, l’Observatoire explique qu’en 2015, «seuls 27% des ménages vivant sous le seuil de pauvreté relative étaient effectivement affiliés au RAMED et 11,4% des ménages relevant du cinquième quintile en bénéficiaient».

Pour améliorer le système actuel de ciblage du dispositif, l’organisme soutient que la mise en place du «registre unique va offrir des perspectives intéressantes».

Un financement problématique

«La mise en œuvre effective du RAMED est tributaire des moyens financiers qui lui sont consacrés et de la qualité de leur gestion», soulève l’ONDH. «Avec la baisse de fréquentation de la part des usagers payants, les hôpitaux se retrouvent confrontés à une diminution de leurs ressources propres au moment même où leur activité augmente, en raison de l’afflux de patients ramédistes», nous explique El Hassan El Mansouri.

Ces ramédistes représentent une charge qui « n’est couverte ni par un fonds de financement externe des dépenses liées au RAMED, comme prévu à l’origine, ni par les subventions d’exploitation accordées aux hôpitaux», poursuit le secrétaire général de l’ONDH. El Mansouri regrette au passage que les hôpitaux soient «contraints de puiser dans leurs propres ressources, aux dépens de leur budget d’investissement».

Par ailleurs, l’ONDH indique que les flux financiers destinés au RAMED (5,35 milliards de dirhams en 2013) sont des plus incertains. Une incertitude liée à une «variabilité de la population cible et les problèmes persistants de gouvernance financière», selon El Hassan El Mansouri.

Les problèmes en question sont liés à «l’absence d’individualisation des ressources affectées au dispositif, à défaut d’une règle claire de répartition des crédits reçus du Fonds d’appui à la cohésion», poursuit-il.

Si les problèmes de gouvernance financière empêchent «l’exploitation des contributions des populations vulnérables collectée par l’Agence nationale de l’assurance maladie», l’ONDH propose «la stabilisation et la sécurisation des ressources financières dédiées au RAMED» pour y remédier. Une mesure urgente qui consisterait à définir, par le législateur, des mécanismes pérennes  de financement qui alimenteront une rubrique budgétaire propre au dispositif.

Les effets inattendus de la généralisation du RAMED

D’après les auteurs du rapport, la généralisation du RAMED en 2012 a eu «des effets inattendus sur l’organisation des soins et leur qualité, dont la dégradation touche l’ensemble des patients, qu’ils soient ou non ramédistes». Selon le même rapport, cette généralisation a «indirectement mis sous forte tension le service hospitalier public».

«L’augmentation de la demande de soins adressée à l’hôpital public fait que le personnel hospitalier est appelé à fournir davantage de prestations de soins alors que ses ressources n’enregistrent pas d’augmentations significatives», explique El Hassan El Mansouri.

L’ONDH tire la sonnette d’alarme sur une situation qui «accentue les risques de pénurie des médicaments et des divers consommable. Elle induit aussi une utilisation massive du matériel médical conduisant à une usure plus rapide et à des pannes récurrentes, pouvant aller jusqu’à l’indisponibilité des plateaux techniques en l’absence d’un système de maintenance adéquat».

Les auteurs du rapport appellent à «l’amélioration de l’organisation du système de soins selon une approche intégrée et participative, en mesure d’adapter au mieux l’offre de santé de chaque région à ses spécificités propres».

L’ONDH suggère en outre de mettre en place un système d’information et de gestion intégré pour assurer «l’enregistrement et la maitrise de la consommation médicale prescrite aux ramédistes aussi bien en milieu hospitalier qu’au niveau des services de soins primaires et des structures d’appui».

Ce système «favorisera en effet le partage d’information et facilitera la mise en place d’un cadre de suivi et évaluation destiné à apprécier l’évolution des objectifs assignés au RAMED», conclut El Hassan El Mansouri.